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新希望篇GIST新希望 小瘤肿，大智慧Q1：2020胃肠间质瘤（GIST）领域，英国真实世界研究验证了瑞戈非尼疗效确切，VOYAGER Ⅲ期研究avapritinib对比瑞戈非尼，疗效不及瑞戈非尼，请概述2020年可能改变临床实践的GIST新希望。北京大学肿瘤医院李健教授：近两年，GIST领域两项临床试验备受关注，第一项是比力avapritinib与瑞戈非尼三线治疗疗效的VOYAGER研究；第二项是现在正在开展的瑞普替尼和舒尼替尼二线治疗的头对头全球多中心研究。这两项研究的效果可能会影响未来GIST治疗格式。VOYAGER Ⅲ期研究发现avapritinib较瑞戈非尼三线治疗疗效差，因此，avapritinib可能不能应用于GIST三线治疗，但研究发现avapritinib对D842V突变、外显子17突变患者有效，且具有潜在导致肿瘤退缩效应，未来可进一步探索相关应用。

瑞普替尼虽然是广谱抗肿瘤药，但从现在的I、II期临床试验数据分析，瑞普替尼并非适用于所有患者，因此其在未来治疗的结构另有待瑞普替尼和舒尼替尼的临床试验效果。中山大学隶属第一医院张信华教授：我们中心到场了avapritinib（BLU-185）在海内开展的临床试验，数据显示avapritinib可引起肿瘤退缩反映，作为外科医生，临床上GIST二线以后的治疗很少泛起肿瘤退缩，因此，对于这部门患者有可能再次获得手术治疗的时机。研究数据显示，晚期GIST、复发转移GIST患者都可能从减瘤手术获益，从而缓解症状、降低肿瘤负荷、提高生活质量。

Q2：对于基因野生型的临床高危GIST患者，是否应使用伊马替尼的辅助治疗？张信华教授：这一问题现在尚没有尺度谜底，指南也缺乏明确的建议。小我私家认为，首先，对于这样的患者，需再次确认患者的基因突变情况，在一代测序筛选后通过多基因的二代测序明确基因突变情况。如果明确为野生型患者，我可能会在充实与患者相同辅助治疗的获益与风险后，建议其用药。

反其道而行之不建议免疫治疗的MSI-H患者Q3：KEYNOTE-177研究证实了免疫治疗在高度微卫星不稳定型（MSI-H）晚期结直肠癌（mCRC）患者中的有效性，临床实践中哪些MSI-H的患者仍优选化疗/靶向治疗，而非免疫治疗？福建医科大学隶属协和医院林小燕教授：首先，对于接受转化治疗的MSI-H mCRC患者，不建议免疫治疗，数据显示这部门患者早期第一次评估时疾病希望发生率较高，免疫治疗客观缓解率（ORR）偏低。因此，对于这部门患者，我可能不会优选免疫治疗。

其次，对于合并免疫系统疾病、慢阻肺等不适宜免疫治疗或存在禁忌的患者，也不建议开展免疫治疗。河南省肿瘤医院刘莺教授：正如林小燕教授所言，对于肿瘤负荷大、接受转化治疗的患者，现在暂不推荐免疫治疗。KEYNOTE-177研究效果证实了免疫治疗对MSI-H mCRC患者的有效性，但亚组分析显示，高龄、PS评分低、KRAS/NRAS突变、原发灶位于左半结肠的患者，免疫治疗并没有带来显着的生存获益，这类患者可能更适合尺度化疗团结靶向的治疗方案。

我国结直肠癌患者中MSI-H的占比可能不足5%，且免疫治疗在MSI-H mCRC患者中的应用尚未进入指南，这均会影响医生的治疗选择。CheckMate-142研究数据显示，双免疫治疗MSI-H mCRC患者的ORR可达69%，随着药物可及性的提高，双免疫治疗方案可能会进一步改善患者的生存获益。中山大学隶属第一医院彭建军教授：林小燕教授和刘莺教授的论述很是完善，KEYNOTE-177研究显示，RAS基因突变患者不能从免疫单药治疗获益，但双免疫治疗研究效果中并没有发现RAS基因突变对患者预后的影响。因此，RAS基因突变患者是否适合免疫治疗，还需要更多研究探索。

任重道远期待MSS患者治疗突破Q4：微卫星稳定型（MSS）结直肠癌的治疗计谋。彭建军教授：小我私家在临床实践中会在患者条件允许的情况下，实验免疫团结靶向这一治疗模式，可是疗效因人而异，未来需要开展更多临床研究探索这一团结治疗模式的疗效以及作用机制，从而更好地指导临床。当前，也开展了免疫治疗团结化疗等方案治疗MSS患者的疗效，期待更多研究效果的公布。

刘莺教授：临床实践中，我们已对20余例MSS mCRC患者开展了免疫团结靶向治疗，效果发现，单纯肺转移患者较肝转移患者无希望生存期（PFS）更长。未来，对于MSS患者，建议可实验前线团结治疗模式。林小燕教授：建议对于MSS患者，可思量凭据患者KRAS、BRAF、HER2等基因突变情况，举行精准细分，在抗血管靶向治疗的基础上团结其他靶向药物可能会到达更好的疗效。

同时近年来亦开展了CTLA-4团结抗血管靶向药物的团结治疗探索，期待MSS mCRC治疗的突破。模式探索篇三线治疗排兵布阵 TKI职位不行动摇Q5：我国mCRC患者一线、二线治疗仍以化疗团结抗VEGF为主（约为80%），三线治疗该如何排兵布阵，是否应连续抗血管治疗？中国医科大学隶属第一医院曲秀娟教授：三线治疗的目的是延长患者生存并尽可能保证患者的生活质量。

研究数据显示：一线单纯化疗有效率为55%，二线化疗有效率为5%~15%，因此，在一线、二线治疗中仍需以化疗为基础。对于三线治疗选择，首先，从循证医学证据分析，现在三线使用化疗的研究多为小样本数据和回首性分析，而小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）相关研究证据级别更高，数据越发可靠。

其次，从患者角度思量，患者接受一线、二线化疗后常泛起骨髓抑制。

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